Vragenformulier voor patiënten met zwangerschapsdiabetes
Datum:……….....................
Gelieve dit formulier te mailen naar
diabetesverpleegkundigen@vanweelbethesda.nl binnen 1 week na ontvangst
Naam:……………………………………………………………………………………………
Geboortedatum………………………………………………………………………………
Patiëntennummer……………………………………………………………………………
E-mailadres:……………………………………………………………………………………
1. Wanneer bent u uitgerekend? (A-termedatum):…………………………………………
2. Hoeveel weken bent u nu zwanger?..................................................................
3. Hoeveel kinderen heeft u?....................................................................................
4. Hoe is uw gezinssamenstelling?
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
5.a Hoeveelste zwangerschap is dit voor u? (Eventueel voortijdige zwangerschappen/miskramen meegerekend)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.b Heeft u in eerdere zwangerschappen zwangerschapsdiabetes gehad? Ja / Nee
Zo ja, bij welke zwangerschap? En hoe bent u toen behandeld (dieet/
insuline)?
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
6. Komt er Diabetes Mellitus (suikerziekte) in uw familie voor? Ja/ Nee
Zo ja, bij wie?
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
7. Wat is uw lengte? …………..m
8. Wat was uw gewicht voor de zwangerschap? …………..kg en nu: ...............kg
9. Rookt u? Ja / Nee
Hoeveel per dag en wat?:………………………………………………………………
10. Drinkt u alcohol? Ja / Nee
Hoeveel per dag en wat?: ………………………………………………….
11. Wat is uw werk/beroep/opleiding?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Bent u verder gezond? Bent u ooit geopereerd of heeft u in het ziekenhuis gelegen? Wanneer was dat?
Heeft u bepaalde aandoening zoals hart- en vaatziekten of kwaadaardigheden?
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
13. Bent u ergens allergisch of overgevoelig voor (bijvoorbeeld: contrast, antibiotica, pleisters)? Zo ja, gaarne vermelden waar u allergisch/overgevoelig voor bent en welke
reactie u hiervan krijgt (bijvoorbeeld: huiduitslag).
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
14. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? Hoeveel daags? Hoeveelheid?
(bijvoorbeeld: Medicijn X, 2x per dag 10 mg)
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
15. Heeft u nog op- of aanmerkingen?
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Hartelijk dank voor het invullen!