Logo Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis.
 
Klik op deze knop om alle folders te doorzoeken.Zoek folders
Klik op deze knop om dit document te printen.Print pagina
Klik op deze knop om dit document als PDF te downloaden.Download PDF
Klik op deze knop om de tekstgrootte te vergroten.Grotere tekst
Klik op deze knop om de tekstgrootte te verkleinen.Kleinere tekst

PiMS folder informatie logo

Verloskundig Centrum CuraVita
Gynaecologie

Vragenformulier voor patiënten met zwangerschapsdiabetes

Vragenformulier voor patiënten met zwangerschapsdiabetes

De knop om deze folder als favoriet te markerenFavorietDe knop om deze folder per email door te sturen.Stuur door

Vragenformulier voor patiënten met zwangerschapsdiabetes


Datum:……….....................

Gelieve dit formulier te mailen naar diabetesverpleegkundigen@vanweelbethesda.nl binnen 1 week na ontvangst

Naam:……………………………………………………………………………………………
Geboortedatum………………………………………………………………………………
Patiëntennummer……………………………………………………………………………
E-mailadres:……………………………………………………………………………………

1. Wanneer bent u uitgerekend? (A-termedatum):…………………………………………

2. Hoeveel weken bent u nu zwanger?..................................................................

3. Hoeveel kinderen heeft u?....................................................................................

4. Hoe is uw gezinssamenstelling?
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

5.a Hoeveelste zwangerschap is dit voor u? (Eventueel voortijdige zwangerschappen/miskramen meegerekend)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.b Heeft u in eerdere zwangerschappen zwangerschapsdiabetes gehad? Ja / Nee
Zo ja, bij welke zwangerschap? En hoe bent u toen behandeld (dieet/insuline)?
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

6. Komt er Diabetes Mellitus (suikerziekte) in uw familie voor? Ja/ Nee
Zo ja, bij wie?
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

7. Wat is uw lengte? …………..m

8. Wat was uw gewicht voor de zwangerschap? …………..kg en nu: ...............kg

9. Rookt u? Ja / Nee
Hoeveel per dag en wat?:………………………………………………………………

10. Drinkt u alcohol? Ja / Nee
Hoeveel per dag en wat?: ………………………………………………….

11. Wat is uw werk/beroep/opleiding?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Bent u verder gezond? Bent u ooit geopereerd of heeft u in het ziekenhuis gelegen? Wanneer was dat?
Heeft u bepaalde aandoening zoals hart- en vaatziekten of kwaadaardigheden?
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

13. Bent u ergens allergisch of overgevoelig voor (bijvoorbeeld: contrast, antibiotica, pleisters)? Zo ja, gaarne vermelden waar u allergisch/overgevoelig voor bent en welke reactie u hiervan krijgt (bijvoorbeeld: huiduitslag).
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

14. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? Hoeveel daags? Hoeveelheid?
(bijvoorbeeld: Medicijn X, 2x per dag 10 mg)
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

15. Heeft u nog op- of aanmerkingen?
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

Hartelijk dank voor het invullen!


Foldernummer: V25
Laatst bijgewerkt op: 02-04-2025


Deze website maakt gebruik van cookies. Lees onze cookieverklaring .
Gezien