Patiëntgegevens
Lastmeter afkomstig van: Invuldatum:….-….-…….. (ddmmjjjj)
O Colon care
O Gynaecologie
O Interne geneeskunde/Oncologie
O Longgeneeskunde
O Mamma care
O Urologie
O Overige: ________________________
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
Vul eerst de thermometer in. Omcirkel het nummer op bovenstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
Probleemlijst
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren.
Graag elke vraag beantwoorden en kruis in het vakje ja of nee.
Praktische problemen | Ja | Nee |
| Zorg voor kinderen | | |
| Wonen/ huisvesting | | |
| Huishouden | | |
| Vervoer | | |
| Werk/ school/ studie | | |
| Financiën | | |
| Verzekering | | |
Gezins-/ sociale problemen | Ja | Nee |
| Omgang met partner | | |
| Omgang met kinderen | | |
| Omgang met familie/ vrienden | | |
Religieuze/ spirituele problemen | Ja | Nee |
| Zin van het leven/ levensbeschouwing | | |
| Vertrouwen in God/ geloof | | |
Emotionele problemen | Ja | Nee |
| Greep hebben op emoties | | |
| Herinneren van dingen | | |
| Zelfvertrouwen | | |
| Angsten | | |
| Neerslachtigheid/ somberheid | | |
| Spanning | | |
| Eenzaamheid | | |
| Concentratie | | |
| Schuldgevoel | | |
| Controleverlies | | |
Lichamelijke problemen | Ja | Nee |
| Uiterlijk | | |
| Veranderede urine uitscheiding | | |
| Verstopping/ obstipatie | | |
| Diarree | | |
| Eten | | |
| Opgezwollen gevoel | | |
| Koorts | | |
| Mondslijmvlies | | |
| Misselijkheid | | |
| Droge, verstopte neus | | |
| Pijn | | |
| Seksualiteit | | |
| Droge, jeukende huid | | |
| Slaap | | |
| Benauwdheid | | |
| Duizeligheid | | |
| Praten | | |
| Smaakvermogen | | |
| Veranderingen in gewicht | | |
| Tintelingen in handen/ voeten | | |
| Wassen/ aankleden | | |
| Dagelijkse bezigheden | | |
| Moeheid | | |
| Conditie | | |
| Spierkracht | | |
Andere problemen ___________________________________________________________________________ |
Zou u met een deskundige willen praten omcirkel het antwoord. Ja/ Nee/ Misschien |
Vervolgafspraken
Lastmeter besproken met: ………………………………………………………………
Afgesproken is:
Ο vervolggesprek met (oncologie) verpleegkundige, nl.………………………….
Ο vervolggesprek met arts, nl. ………………………………………………………
Ο verwijzing naar psycholoog ziekenhuis
Ο verwijzing naar geestelijk verzorger
Ο verwijzing naar diëtist
Ο verwijzing naar fysiotherapeut
Ο verwijzing naar buiten ziekenhuis, nl. ……………………………………………
Ο verwijzing naar maatschappelijk werk
Ο geen verder vervolg
Ο anders, nl. …………………………………….
Meer informatie
Heeft u vragen of wilt u meer informatie? Kijk dan in uw persoonlijk PatiëntenPortaal, op onze website of vraag het aan uw zorgverlener via de
BeterDichtbij app of telefonisch.
PatiëntenPortaal
Op ons PatiëntenPortaal
mijn.vanweelbethesda.nl kunt u terecht voor veilige toegang tot uw medisch dossier, persoonlijke gegevens, het maken en inzien van afspraken en voorlichting over uw aandoening en/of behandeling. Het portaal is toegankelijk met behulp van uw DigiD.
BeterDichtbij app
Met de gratis
BeterDichtbij app heeft u eenvoudig en veilig contact met uw eigen arts of andere zorgverlener. Wanneer uw e-mailadres en uw mobiele telefoonnummer correct geregistreerd zijn in ons systeem, ontvangt u na het maken van uw eerste afspraak een uitnodiging voor deze app.
Hulp nodig bij het PatiëntenPortaal of BeterDichtbij?
Neem contact op met de Digihulp van CuraMare via
digihulp@curamare.nl of 0187 89 10 10 (tijdens kantooruren).
Vergoeding van uw zorgkosten
Niet alle zorg in het ziekenhuis wordt vergoed door uw zorgverzekeraar. U betaalt ook altijd de hoogte van uw eigen risico. Vraag vooraf bij uw zorgverzekeraar of uw behandeling in ons ziekenhuis vergoed wordt.