Patiëntgegevens
Lastmeter afkomstig van:                    Invuldatum:….-….-…….. (ddmmjjjj)
O Colon care
O Gynaecologie  
O Interne geneeskunde/Oncologie
O Longgeneeskunde
O Mamma care
O Urologie
O Overige: ________________________ 
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
Vul eerst de thermometer in. Omcirkel het nummer op bovenstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied. 
Probleemlijst
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren.
Graag elke vraag beantwoorden en kruis in het vakje ja of nee. 
Praktische problemen | Ja | Nee | 
| Zorg voor kinderen |  |  | 
| Wonen/ huisvesting  |  |  | 
| Huishouden  |  |  | 
| Vervoer  |  |  | 
| Werk/ school/ studie  |  |  | 
| Financiën  |  |  | 
| Verzekering  |  |  | 
Gezins-/ sociale problemen | Ja | Nee | 
| Omgang met partner |  |  | 
| Omgang met kinderen |  |  | 
| Omgang met familie/ vrienden |  |  | 
Religieuze/ spirituele problemen | Ja | Nee | 
| Zin van het leven/ levensbeschouwing |  |  | 
| Vertrouwen in God/ geloof |  |  | 
Emotionele problemen | Ja | Nee | 
| Greep hebben op emoties |  |  | 
| Herinneren van dingen |  |  | 
| Zelfvertrouwen |  |  | 
| Angsten |  |  | 
| Neerslachtigheid/ somberheid |  |  | 
| Spanning |  |  | 
| Eenzaamheid |  |  | 
| Concentratie |  |  | 
| Schuldgevoel |  |  | 
| Controleverlies |  |  | 
Lichamelijke problemen | Ja | Nee | 
| Uiterlijk |  |  | 
| Veranderede urine uitscheiding |  |  | 
| Verstopping/ obstipatie |  |  | 
| Diarree |  |  | 
| Eten |  |  | 
| Opgezwollen gevoel |  |  | 
| Koorts |  |  | 
| Mondslijmvlies |  |  | 
| Misselijkheid |  |  | 
| Droge, verstopte neus |  |  | 
| Pijn |  |  | 
| Seksualiteit |  |  | 
| Droge, jeukende huid |  |  | 
| Slaap |  |  | 
| Benauwdheid |  |  | 
| Duizeligheid |  |  | 
| Praten |  |  | 
| Smaakvermogen |  |  | 
| Veranderingen in gewicht |  |  | 
| Tintelingen in handen/ voeten |  |  | 
| Wassen/ aankleden |  |  | 
| Dagelijkse bezigheden |  |  | 
| Moeheid |  |  | 
| Conditie |  |  | 
| Spierkracht |  |  | 
Andere problemen ___________________________________________________________________________ | 
Zou u met een deskundige willen praten omcirkel het antwoord. Ja/ Nee/ Misschien | 
Vervolgafspraken
Lastmeter besproken met: ………………………………………………………………
Afgesproken is:
Ο      vervolggesprek met (oncologie) verpleegkundige, nl.………………………….
Ο      vervolggesprek met arts, nl. ………………………………………………………
Ο      verwijzing naar psycholoog ziekenhuis
Ο      verwijzing naar geestelijk verzorger
Ο      verwijzing naar diëtist
Ο      verwijzing naar fysiotherapeut
Ο      verwijzing naar buiten ziekenhuis, nl. ……………………………………………
Ο      verwijzing naar maatschappelijk werk
Ο      geen verder vervolg
Ο      anders, nl. …………………………………….
Meer informatie
Heeft u vragen of wilt u meer informatie? Kijk dan in uw persoonlijk PatiëntenPortaal, op onze website of vraag het aan uw zorgverlener via de 
BeterDichtbij app of telefonisch.
PatiëntenPortaal
Op ons PatiëntenPortaal 
mijn.vanweelbethesda.nl kunt u terecht voor veilige toegang tot uw medisch dossier, persoonlijke gegevens, het maken en inzien van afspraken en voorlichting over uw aandoening en/of behandeling. Het portaal is toegankelijk met behulp van uw DigiD.
BeterDichtbij app
Met de gratis 
BeterDichtbij app heeft u eenvoudig en veilig contact met uw eigen arts of andere zorgverlener. Wanneer uw e-mailadres en uw mobiele telefoonnummer correct geregistreerd zijn in ons systeem, ontvangt u na het maken van uw eerste afspraak een uitnodiging voor deze app.
Hulp nodig bij het PatiëntenPortaal of BeterDichtbij?
Neem contact op met de Digihulp van CuraMare via 
digihulp@curamare.nl of 0187 89 10 10 (tijdens kantooruren).
Vergoeding van uw zorgkosten
Niet alle zorg in het ziekenhuis wordt vergoed door uw zorgverzekeraar. U betaalt ook altijd de hoogte van uw eigen risico. Vraag vooraf bij uw zorgverzekeraar of uw behandeling in ons ziekenhuis vergoed wordt.